新規ユーザー登録ステップ*選択してください ステップ1（対象：小学校5年生～中学3年生） ステップ2（対象：ステップ1から選抜された約40名） ステップ3（対象：ステップ2から選抜された約10名） 修了生（対象：ステップ3を修了した受講生）受講生IDプロフィールお名前*ふりがな*※全角入力※姓と名の間にはスペースを入れてください。性別* 男 女学校名*学校の種別*選択してください小中学年*住所所在地* ご自宅住所郵便番号*※半角入力※ハイフンを入れてください。都道府県*選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県市区町村・番地*建物・号室連絡先電話*※半角入力※ハイフンを入れてください。メール*※半角入力※兄弟姉妹で受講される場合はそれぞれ異なるメールアドレスをご用意ください。※保護者のメールアドレスと同じでも構いません。メールアドレス確認※同じメールアドレスを確認の為、再度入力ください。*参加を希望する理由参加を希望する理由や、このプログラムで学びたいこと経験したいことなどを自由にお書きください。保護者承諾保護者の皆様児童・生徒の方からの申し込みを承諾される場合には、申込内容、出欠予定表をご確認の上、以下の承諾フォームにご記入ください科学者の芽育成プログラム支援室参加申し込みフォーム、出欠予定表フォームに入力された通り、埼玉大学実施の「科学者の芽育成プログラム」に参加することを承諾いたします。保護者のお名前*※全角入力※姓と名の間にはスペースを入れてください。保護者のふりがな*※全角入力※姓と名の間にはスペースを入れてください。住所郵便番号*※半角入力※ハイフンを入れてください。都道府県*選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県市区町村・番地*建物・号室連絡先保護者の電話*※半角入力※ハイフンを入れてください。保護者のe-mail*※半角入力特記事項参加者の理数系分野に課題研究での受賞など特記できる事柄や、今後伸ばしたい特質などをご自由にお書きください（学校の先生などに書いていただいても結構です）。肖像権利用許諾のお願い埼玉大学科学者の芽育成プログラムでは、本プログラム受講生や、その保護者、学校関係者、ステップ 2/3 の支援元である科学技術振興機構(JST)等に向けた広報誌等の作成と、ホームページ上で広く本プログラムについて情報公開を行っていきたいと考えております。つきましては、広報誌並びにホームページに、科学者の芽育成プログラム企画に関連して撮影した写真を使用させて頂きたく、ご了承の程宜しくお願いいたします。1.利用する写真◎科学者の芽の講座等企画の中で撮影された写真2.利用先の例◎インターネット 科学者の芽育成プログラム ホームページ◎広報誌・報告書などの冊子・科学者の芽育成プログラム 発行リーフレット・中谷財団、科学技術振興機構(JST)にて作成する媒体等(インターネットを含む)科学者の芽育成プログラムにおける受講および研修風景を撮影した写真について、被写体である肖像を利用することを* 許諾いたします日付*お名前*保護者のお名前**必須項目
